Catad_tema Бактериальный вагиноз - статьи

Опыт поэтапного лечения неспецифических вульвовагинитов у девочек

Ю.А. Гуркин
ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия Росздрава»

Предложен дифференцированный подход к лечению неспецифических вульвовагинитов у детей, основанный на учете стадии заболевания, возраста пациента и степени выраженности дисбиоза. Так называемый реабилитационный этап считается одним из главных с точки зрения сохранения репродуктивного потенциала девочки.

Ключевые слова: девочка, неспецифический вульвовагинит, биоценоз влагалища, локальная терапия, Полижинакс ® Вирго

Phased treatment of nonspecific vulvovaginites in girls

Yu.A. Gurkin
St Petersburg State Pediatric Medical Academy

The paper presents a differential approach to the treatment of nonspecific vulvovaginites in girls taking into consideration stage of the disease, patient s age and dysbiosis severity. The so-called rehabilitation stage is considered to be one of the main stages for preserving reproductive potential of girls.

Key words: a girl, nonspecific vulvovaginitis, vaginal biocenosis, local therapy, Polygynax ® Virgo

Неспецифические вульвовагиниты -самый обширный раздел гинекологии детей, отличающийся разнообразием этиологических факторов и клинических проявлений. Подобное разнообразие нашло отражение во множестве классификаций, из которых представляются более приемлемыми предложения И.Б. Вовк (2000) и В.Ф. Коколиной , в частности, из-за выделения семейных форм заболевания. Среди первичных обращений к детскому гинекологу наибольший удельный вес (до 85%) составляют именно неспецифические вульвовагиниты. Актуальность проблемы определяется также последствиями вульвовагинитов, например, в виде хронизации воспаления, вовлечения мочевыделительной системы, приобретения аллергической патогенетической формы.

Лечение неспецифического вульвовагинита осуществляют либо гинеколог, либо дерматовенеролог детского возраста, иногда уролог или аллерголог. Современный практикующий врач сталкивается с обилием терапевтических схем, эффективность которых, к сожалению, крайне низка (38-55%), причем рецидив заболевания отмечается в каждом третьем случае . Сложность подбора терапии связана со множеством требований, предъявляемых к лечебному препарату для детей. Он должен соответствовать следующим параметрам:
1) приемлемость;
2) эффективность при невысокой стоимости;
3) широкий спектр антимикробного действия при сохранении естественных биоциантов;
4) сочетание с другими препаратами;
5) безопасность.

Кроме того, желательно, чтобы курс лечения был максимально коротким, не предполагал частые посещения лечебного учреждения, т.е. не нарушал привычный распорядок дня девочек , поэтому наибольшая ответственность в лечении детей ложится на родителей, которые большую часть терапевтической схемы проводят на дому .

Актуальной проблемой остается вопрос о применении у детей влагалищных форм лекарственных средств (шарики, свечи, таблетки), так как в 17% случаев врач сталкивается с отказом родителей применять данное лечение в связи с необоснованным, по сути, опасением «повредить половые органы».

Мы применяли трехэтапную схему лечения неспецифического вульвовагинита у детей. Подготовительный и основной этапы занимали в среднем по 10-14 дней, 3-й этап (реабилитационный) - не менее месяца, при этом возможно частичное наслаивание этапов (Ткаченко Л.В., 2002).

Основная задача подготовительного (первого) этапа - санировать экстрагенитальные очаги инфекции, добиться компенсации соматического заболевания, нормализовать уровень витаминов, оживить митоз эпителиальных клеток вульвы и влагалища, стимулировать иммунную (ГЗТ) реактивность, при необходимости - осуществлять детоксикацию и десенсибилизацию.

На втором этапе проводилась антибактериальная местная терапия, а при необходимости - общая (системная).

На третьем этапе назначались пробиотики (эубиотики), пребиотики, с целью заселения кишечника и влагалища бифидо- или лактофлорой, проведения профилактики рецидивов заболевания, ликвидации местных и общих последствий хронического вульвовагинита.

Под нашим наблюдением находилось 55 девочек, которым был поставлен диагноз: острый вагинит (N76.0), острый вульвит, вестибулит (N76.2). По возрасту девочки распределились следующим образом: от 1 до 3 лет - 8 пациенток, от 4 до 6 лет - 21, от 7 до 9 лет - 17 девочек, от 10 до 12 лет - 9.

В данном наблюдении все 55 пациенток прошли первый этап лечения. Начальный момент первого этапа лечения сводился к 2-5-кратному (1 раз в день) орошению влагалища одним из растворов -перекись водорода 3%, фурацилин 0,02%, сульфацил натрия 20%; при подозрении на наличие аллергического компонента -обмывание промежности отваром череды или лаврового листа и/или - аппликации фенистил геля № 3-5 у 5 девочек. До начала второго этапа при еще незавершившейся санации хронических очагов инфекции мы назначали сидячие ванночки или орошения отваром календулы, ромашки, подорожника, шалфея, клевера, которые выполнялись перед сном. У 7 девочек отмечалось кровомазание, связанное с хрупкостью сосудов, поэтому им проводились аппликации троксевазина в течение 1 недели. У 34 девочек одновременно проведена санация очагов латентной инфекции (ЛОР-патология - 14, энтероколит -11, цистит - 6, лечение у стоматолога - 3) под наблюдением специалистов.

Антибиотикотерапию на первом этапе мы не использовали. Лечение поливитаминами (1 курс) проведено 49 из 55 девочек. С целью репарации эпителия в 35 случаях мы проводили закапывание в половую щель в течение 3-7 дней одного из следующих средств: витамин А, аэвит, облепиховое масло, сигетин, цитраль. Кроме того, в случае заметного фиброзирования вульвы пациентки получили аппликацию солкосерила геля - 21 девочка; аппликацию крема овестин - 11 пациенток. Наконец, в тех наблюдениях, где обнаружены мокнущие язвы и мацерация (11 человек), нами был применен актовегин гель по 2 аппликации в день.

Через 10-14 дней, т.е. к окончанию первого этапа, клиническое улучшение достигнуто в 42 случаях, клиническое и бактериологическое выздоровление - у 10 девочек. Последние были сразу переведены на 3-й этап лечения. Таким образом, лишь в 18% наблюдений имелась возможность не использовать антибактериальную терапию.

В ходе реализации 2-го этапа лечения у 42 девочек мы использовали Полижинакс ® Вирго. Данный препарат хорошо зарекомендовал себя и широко используется во взрослой гинекологической практике для лечения воспалительных заболеваний. Показанием к применению Полижинакса ® Вирго является наличие бактериальных, грибковых и смешанных вульвовагинитов, противопоказанием - повышенная чувствительность к компонентам препарата. Интравагинальная инстилляция выполнялась перед сном, после вечернего туалета, 6 дней подряд.

Препарат Полижинакс ® Вирго представлен в виде капсулы для вагинальных инстилляций, содержащих лекарственную эмульсию (Лаборатория Иннотек Интернасиональ, Франция). По нашему опыту, лекарственная эмульсия легко вводится в половую щель без риска повредить гимен. В состав капсул входят неомицина сульфат 35 ООО ME - аминогликозидный антибиотик широкого спектра действия, активный в отношении ряда грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов; полимиксина В сульфат 35 ООО ME - антибиотик полипептидной природы активен в отношении грамотрицательных бактерий; нистатин 100 000 ME -противогрибковый антибиотик, обладающий фунгицидным и фунгистатическим действием; диметилполисиллоксан в форме геля, обладающего обволакивающим и противозудным действием, улучшает трофические процессы в слизистой оболочке влагалища, способствует проникновению активных компонентов препарата в складки слизистой оболочки влагалища. Данная форма удобна и безопасна при местном лечении неспецифических вульвовагинитов у детей. В доступной нам литературе обнаружены единичные сообщения о применении у девочек Полижинакс ® Вирго с положительными результатами (Гаврилова И.В., 2001; Кульбаева К.Ж., 2008).

Полижинакс ® Вирго мы применяли у 42 девочек.

В табл. 1 представлена динамика клинических проявлений воспалительного процесса вульвы и промежности во время терапии Полижинаксом ® Вирго.

Таблица 1.
Динамика клинических проявлений при лечении Полижинаксом ® Вирго девочек с неспецифическим вульвовагинитом

** - статистически достоверное различие при р<0,02.

Представленные результаты свидетельствуют о высокой эффективности лечения Полижинаксом ® Вирго. В частности, антимикробный эффект сопровождался уменьшением зуда, дизурии, происходила быстрая эпителизация эрозированных участков слизистой оболочки преддверия влагалища. Клиническое излечение наступило у 40 (90%) из 42 девочек.

Эффективность препарата, кроме того, оценена нами на основании проведения бактериологического и бактериоскопического исследований отделяемого из влагалища до и после лечения у всех 42 пациенток. В 17 наблюдениях до лечения нами констатировано превалирование стафилококков, кроме того, в 7 - коринебактерии; в сочетании - в 5 случаях с кишечной палочкой и энтерококком; в 3 - на фоне смешанной флоры обнаружены грибы рода Candida.

Анализ представленных в табл. 2 данных подтверждает высокую эффективность применения Полижинакса ® Вирго против кокков, коккобацилл и других микробных влагалищных агентов. Динамика состояния многослойного плоского эпителия, в частности, появление клеток более поверхностных слоев, вероятно отражает репаративные стимулы, вызванные Полижинаксом ® Вирго. Бактериологическое излечение у девочек констатировать не представилось возможным, так как в детском возрасте условно-патогенная флора составляет нормальный биотоп влагалища.

Таблица 2.
Данные бактериоскопии и бактериологии влагалищных мазков девочек, получавших лечение Полижинаксом ® Вирго (n=42)

Далее представлены результаты проведения третьего этапа лечения неспецифического вульвовагинита. Продолжительность данного этапа составила более 30 дней. У 55 девочек применены следующие эубиотики (пробиотики):
- бифидумбактерин по 10 доз в сутки -30 человек;
- лактобактерин (НИИ вакцин и сывороток, Санкт-Петербург, Красное село), закапываемый во влагалище пипеткой с параллельным приемом per os по 5 доз 2 раза в день в течение 14 дней -21 пациентка;
- дюфалак по 20 мл 1 раз в сутки (per os) -9 человек;
- йогурт или простокваша домашнего приготовления (per os) - 5 пациенток.

Сочетание нескольких препаратов применено у 16 человек, причем курсу лактобактерина всегда предшествовал курс бифидобактерина.

У 11 человек периодически диагностировали дисбиоз кишечника, поэтому им назначали пребиотики: зостерин-ультра в возрастной дозировке 10 дней. В отдельных случаях предпочтение отдавалось чесноку, цикорию, банану, луку.

Через 30-90 дней после окончания третьего этапа лечения у 32 больных (60%), принадлежавших ко всем возрастным группам, бактериоскопически и бактериологически отмечена частичная (<10 э КОЕ Lactobacillus) колонизация влагалища палочковой флорой, полное заселение (>10 э КОЕ) нами отмечено лишь у 20 детей (37%), причем исключительно у девочек 9 лет и старше (специфичность 31%).

Таким образом, первый (подготовительный) этап предлагаемой нами схемы лечения вагинита может быть расценен как элемент неотложной помощи, который в каждом восьмом случае оказывается единственно достаточным. Простота, безопасность и удобство применения Полижинакса ® Вирго делают его оправданным и безопасным и в лечении детей.

Литература
1. Богданова ЕЛ. Гинекология детей и подростков. -
2. Гуркин ЮЛ. Детская и подростковая гинекология:
3. Коколина В.Ф. Детская гинекология. - М.: МИА,
4. Малова О.И. Бактериальный вагиноз у девочек // N 4. - Р. 369-372.
5. Уварова Е.В. Влагалище как микросистема в норме М.: МИА, 2000. - 333 с. и при воспалительных процессах различной этиологии // Репродукт. здоровье детей и подрост. -Руководство для врачей. - М.: МИА, 2009. - 696 с. 2005. - № 2. - С. 26-39.
6. Jones R. Childhood vulvovaginitis and vaginal discharge 2001. - 362 c. in general practice // Family practice. - 1996. - Vol. 13,
7. Pierce A.M., Hart С.A. Vulvovaginitis: causes and manage-C. 38-42. ment // Arch. Dis. Child. - 1992. - Vol. 67. - P. 509-512.

В последние годы проблема вагинальных инфекций привлекает все более пристальное внимание исследователей. Это связано с явной тенденцией к росту этих заболеваний как среди женщин детородного возраста, так и у детей. Среди женщин с жалобами на патологические бели бактериальный вагиноз составляет 86,6% . По данным Л.А. Матициной и Б.А. Потенко (1996), гарднереллез у детей выявлялся в 36% случаев среди больных вульвовагинитом . По данным И.О. Маловой (1999), уровень заболеваемости бактериальным вагинозом у девочек в 1994 г. вырос в три раза по сравнению с предыдущим годом и продолжает повышаться . По нашим данным, бактериальный вагиноз (БВ) занимает 24,8% в структуре воспалительных заболеваний у девочек.

Анализ факторов риска, сочетающихся с БВ, был проведен нами у 98 девочек от 13 до 17 лет. Распределение по возрасту: 13 лет - 2%, 14 лет - 23,4%, 15 лет - 21,4%, 16 лет - 36,7%, 17 лет - 8,2%. Этиологическими факторами заболевания являлись влагалищная гарднерелла - 83,7%; мобилункус - 7,2%; лептотрикс - 5,1%; сочетание Gardnerella и грибов рода Candida - 4% случаев. БВ, как моноинфекция, выявлена в 80,6%, в составе смешанной флоры - 19,4% случаев. Наиболее часто БВ сочетался с микоплазмозом - 10,2%; с хламидиозом - 6,2%; уреаплазмозом - 3%. В 45% случаев БВ выявлен у девочек-подростков, не живущих половой жизнью, в 55% у девушек, ведущих активную половую жизнь.

Экстрагенитальные заболевания у подростков, страдающих БВ, выявлены в 93% случаев. Структура соматической патологии такова:

Патология желудочно-кишечного тракта (хронический гастрит, дискинезия желчевыводящих путей, гепатит) - у 17%

Диффузная гиперплазия щитовидной железы II-III степени со снижением функции - 11%

Ожирение I-III степени - 10%

Патология почек (хронический пиелонефрит, обменная нефропатия, атония мочевого пузыря) - 9%

Аллергические заболевания - 8%

Хроническая патология ЛОР-органов (хронический тонзиллит, отит, гайморит) - 8%

Часто болеющие (более 6 раз в год) - 5%

Хронические заболевания верхних дыхательных путей - 4%.

В 9% случаев БВ возник на фоне нарушений менструального цикла, преимущественно по типу олигоменореи. Из 54 пациенток, ведущих активную половую жизнь, в 6% случаев установлен диагноз эрозии шейки матки, а в 5% случаев БВ определен на ранних сроках беременности.

Как следует из данных, представленных в табл. 1, время наступления менархе у девочек с БВ не отличается от аналогичных показателей в популяции в целом. Тем не менее раннее начало половой жизни является провоцирующим фактором, способствующим развитию бактериального вагиноза.

Результаты проведенных исследований позволили нам выделить два варианта клинического течения БВ у подростков: бессимптомное и с клиническими проявлениями . При бессимптомном течении (43%) отсутствуют клинические проявления заболевания, тогда как имеются положительные лабораторные данные. Второй вариант течения БВ (57%) характеризуется длительными, обильными, жидкими серого цвета выделениями, с неприятным запахом «гнилой рыбы», усиливающимися после полового акта или во время менструации. Реже встречались зуд и дизурические расстройства.

При бактериоскопии мазков из влагалища наличие единичных лейкоцитов было обнаружено у 39% virgo , и у 43% подростков, живущих половой жизнью. Лейкоцитоз в мазках выявлен при сочетании БВ с хламидиозом, микоплазмозом, уреоплазмозом у 6% virgo и у 12% подростков, живущих половой жизнью.

В комплекс лечебных мероприятий нами были включены этиотропные, патогенетические, иммуномодулирующие компоненты, а также кишечные антисептики и витамины.

При лечении дисбиотических состояний требуется восстановление нормальной микрофлоры и стимуляция местного иммунитета непосредственно в зоне патологического очага - на эпителиальных поверхностях.

По мнению многих авторов, соотношение анаэробов и аэробов постоянно и составляет в норме 10:1, независимо от локализации, как в анаэробных органах (толстая кишка), так и во влагалище. Доминирующей флорой влагалища являются лактобактерии, которые участвуют в формировании экологического барьера и обеспечивают резистентность вагинального биотопа . Основными механизмами, обеспечивающими колонизационную резистентность лактобацилл, являются кислотообразование и продукция перекиси водорода .

Хороший терапевтический эффект наблюдался нами при сочетании перорального приема клиона с местным применением вагинальных свечей клион-Д, а также клиндамицина в таблетках с влагалищными аппликациями 2% клиндамицина фосфата (табл. 2).

С целью коррекции местного и системного иммунитета ряд исследователей рекомендуют применение рекомбинантных пробиотиков, таких как бифилиз, содержащий сухую лиофилизированную массу живых бифидобактерий и лизоцим. Бифилиз применяют, разводя флакон кипяченой водой комнатной температуры за 20-30 минут до еды, 2-3 раза в день, курс 10 дней. У девушек, живущих половой жизнью, рекомендовано применение бифилиза на тампонах во влагалище на ночь, 10 дней. Курс рекомендуется повторить через 1-2 месяца.

Вторым этапом лечения БВ, по мнению многих авторов, является восстановление эубиоза. Однако бактериальные препараты-эубиотики (бифидум-бактерин, бификол, лактобактерин), предназначенные для коррекции дисбиотических сдвигов в микробиоценозе, не оправдали возлагавшихся на них надежд из-за низкой эффективности. Это связано с быстрой элиминацией вводимых в агрессивную среду штаммов. Наблюдаемый иногда бактериологический эффект по сути ложноположительный. Это связано с введением эубиотиков в агрессивную среду, где они в принципе не в состоянии оказать положительное клиническое влияние. Эти же недостатки присущи препиратам-симбиотикам, включающим, кроме бактериальной культуры, культуральную жидкость . Несмотря на недостатки, бактерийные препараты могут иметь перспективу при совместном применении с пробиотиками (хилак-форте). Хилак-форте регулирует равновесие кишечной микрофлоры, вызывая сдвиг рН в границах физиологической нормы, что создает неблагоприятные условия для жизнедеятельности патогенных микроорганизмов. Хилак-форте используют у девушек, живущих половой жизнью для местного лечения в виде тампонов на ночь, в течение 3-4 недель, разводя 70 капель хилак-форте в 100 мл кипяченой воды комнатной температуры. У virgo препарат используют per os, no 20-40 капель 3 раза в день, до еды, разводя в любой жидкости, кроме молока.

Для деконтаминации патогенной и условно-патогенной флоры кишечника применяют кишечные антисептики широкого спектра действия: энтероседив, интетрикс.

В комплекс лечебных мероприятий входит также функциональное питание. Под ним подразумевают регулярное использование таких продуктов естественного происхождения, которые содержат большое количество балластных веществ (пищевые волокна, отруби), а также продукты, обогащенные живыми бифидобактериями - Наринэ, Бифидок, бифидогенные факторы растительного, микробного, животного происхождения, антиоксиданты.

В последние годы ведутся интенсивные разработки препаратов метаболитного типа, способных не только корригировать дисбактериозы, но и давать антибактериальный, противовоспалительный эффект, увеличивать колонизационную резистентность организма без побочных явлений.

Несмотря на комплексное лечение бактериального вагиноза число рецидивов составило 28,4%.

Выводы

1. Бактериальный вагиноз возникает на фоне хронической соматической патологии, чаще сочетается с заболеваниями желудочно-кишечного тракта, диффузной гиперплазией щитовидной железы со снижением функции, ожирением.

2. Комплексное лечение БВ имеет преимущества перед местным лечением, так как снижает частоту рецидивов заболевания.

3. Функциональное питание является необходимым компонентом в лечении дисбиозов влагалища.

У 71 девочки в возрасте до 12 лет, не живущих половой жизнью, установлен диагноз бактериального вагиноза (БВ). Этиологическими факторами БВ у большинства больных явились влагалищная гарднерелла (у 63,4%), организмы рода Мобилункус (у 15,5%), их сочетание (у 16,2%). Анаэробная моноинфекция выявлена у 45,1% больных, смешанная - у 54,9%. Чаще БВ сочетался с хламидиозом (у 69,2%) и уреаплазмозом (у 51,3%), реже - с микоплазмозом , кандидозом и трихомониазом . У 24 (33,8%) девочек установлен вертикальный путь передачи инфекции. Течение БВ у 84,5% девочек носило хронический характер. Клинические симптомы в форме вульвита , вагинита , цервицита и уретрита были более ярко выражены, чем у взрослых женщин. Назначение этиопатогенетического лечения позволило добиться этиологического и клинического выздоровления у 78,9% больных. Наиболее эффективным и безопасным этиотропным препаратом для детей явился тиберал (орнидазол ).

Бактериальный вагиноз (БВ) является заболеванием, которое широко распространено среди женщин как детородного возраста, так и в постклимактерическом периоде. Не вызывает сомнений его роль в развитии постабортных и послеродовых септических состояний, серьезных осложнений после полостных гинекологических операций . Микроорганизмы, являющиеся этиологическими факторами этого заболевания, могут внедряться в мочевыделительную систему, вызывая развитие уретритов, циститов ипиелонефритов . Существует множество доказательств связи БВ с патологией беременности и родов , а также с фактом рождения детей с выраженной гипотрофией .

Остается открытым вопрос о возможности вертикальной передачи инфекции детям и о роли ее возбудителей в патологии детского возраста. Сообщения в литературе об этом единичны . Между тем, только в течение одного года (1994) уровень заболеваемости гарднереллезом детей в России возрос по сравнению с предыдущим годом в 3 раза и в настоящее время продолжает повышаться. Возможность развития у девочек с БВ в будущем серьезных осложнений диктует необходимость своевременной диагностики и лечения этого заболевания, направленных на профилактику разнообразной гинекологической и урологической патологии.

Мы проанализировали истории болезни 71 девочки с БВ, находившейся на лечении и последующем клинико-лабораторном наблюдении в кабинете детских урогенитальных инфекций факультетской дерматовенерологической клиники Иркутского медицинского университета в 1995-1997 гг.

По возрасту девочки распределялись следующим образом: до 1 года - 10, от 1 года до 3 лет - 8, от 3,5 до 5 лет - 5, от 5,5 до 8 лет - 22, от 8,5 до 12 лет - 26.

Основными этиологическими факторами заболевания явились влагалищная гарднерелла - у 45 (63,4%) больных, организмы рода Мобилункус - у 11(15,5%), сочетание гарднереллы и мобилункус - у 12 (16,2%), сочетание гарднереллы с лептотриксом - у 2 (2,8%), сочетание мобилункус и лептотрикса - у 1.

БВ как моноинфекция был выявлен у 32 (45,1%) девочек, в составе смешанной инфекции - у 39 больных.

Микробные ассоциации при смешанной урогенитальной инфекции имели различные варианты и были представлены сочетанием двух инфекционных агентов у 25 (35,2%) больных, трех - у 9 (12,7%), четырех - у 3 (4,2%), пяти - у 2 (2,8%). Чаще БВ сочетался с хламидиозом - у 27 (69,2%) девочек, с уреаплазмозом - у 20 (51,3%), реже - с микоплазмозом - у 5 (12,8%), кандидозом - у 5 (12,8%), трихомониазом - у 3 (7,7%).

После установления у девочек диагноза БВ к обследованию привлекались их матери. У матерей 41 (57,8%) девочки представителей анаэробной флоры выявлено не было, а в анамнезе не встречалось ни официально установленного диагноза БВ или гарднереллеза, ни симптомов, ассоциирующихся с этим заболеванием. У матерей 17 (23,9%) девочек на момент обследования дочери была выявлена анаэробная флора: у 15 - аналогичная флоре ребенка (гарднерелла или мобилункус), у 2 - различная с дочерью (у детей - сочетание гарднереллы с лептотриксом и сочетание организмов рода Мобилункус с гарднереллой, у матерей - только гарднерелла). Матери 3 девочек отрицали в прошлом наличие БВ, у матерей 14 девочек БВ носил хронический характер. У матерей 13 девочек диагноз БВ встречался только в анамнезе.

Анализ историй болезни 10 девочек в возрасте до 1 года со смешанной урогенитальной инфекцией показал, что варианты сочетания инфекционных агентов, аналогичные материнским, были выявлены у 9 девочек в возрасте от 3 нед до 7 мес, и только в одном случае при хламидийно-уреаплазменной инфекции матери у ее дочери в возрасте 11 мес были обнаружены хламидии и гарднереллы.

Заслуживал внимания анамнез девочек 5,5-12 лет и их матерей с анаэробной моноинфекций. У матерей 15 (46,9%) из них течение беременности осложнилось хориоамнионитом с последующими преждевременными родами в сроке до 37 нед. У 14 из них развился выраженный послеродовый эндометрит. Масса 13 девочек при рождении не превышала 2800-3000 кг. У 10 девочек с первых дней жизни выявлялось покраснение в области вульвы, которое усиливалось во время интеркуррентных заболеваний, а после длительного приема антибиотиков появлялись скудные выделения из половой щели, постепенно исчезавшие в течение 2 - 3 нед, по поводу которых до настоящего времени к врачу не обращались.

Таким образом, заражение анаэробной инфекцией по вертикальному пути мы могли констатировать у 24 (33,8%) девочек.

Из анамнеза 21 (65,6%) девочки с анаэробной моноинфекцией стало известно, что они относились к группе часто и длительно болеющих детей, часто получали курсы антибактериальной терапии. Это обстоятельство большинство родителей считали основной причиной развития симптомов со стороны урогенитального тракта.

В группе девочек со смешанной инфекцией также имело место частое лечение антибиотиками, в частности хламидиоза. У девочек с рецидивами хламидиоза БВ встречался в 2,6 раза чаще, чем при впервые установленном диагнозе хламидийной инфекции.

Течение заболевания у большинства девочек - у 60 (84,5%) носило хронический характер с давностью от нескольких месяцев до 3-5 лет, причем как при смешанной, так и при моноинфекции чаще встречалась вялотекущая, торпидная форма (у 61,5 и у 68,8% соответственно). Рецидивирующая форма заболевания с чередованием обострений и клинических ремиссий чаще встречалась при смешанной инфекции - у 9 (23,1%) больных, чем при моноинфекции - у 5 (15,6%). Свежий процесс с давностью заболевания до 1,5 мес был выявлен у 11 (15,5%) девочек: у 3 - острый, у 8 - вялотекущий.

Острый вульвовагинит был диагностирован у девочек в возрасте от 3 до 5 нед. У всех 3 девочек инфекция носила смешанный характер: гарднереллы сочетались с хламидиями (у 3), уреаплазмами (у 2), микоплазмами (у 1).

Клиническая картина острого процесса характеризовалась ярчайшей гиперемией и отечностью всей вульвы, переходившей на область промежности у 2 девочек, и обильными сметаноподобными выделениями из половой щели с неприятным запахом. Наша практика показала, что при хламидийной, уреа- и микоплазменной инфекциях без сочетания с БВ выделения всегда носили слизистый характер. У всех девочек были выражены симптомы уретрита: яркое покраснение и значительная отечность губок уретры сочетались с частым и болезненным мочеиспусканием. У 2 девочек имелись умеренные свободные выделения из уретры молочного цвета. У 2 девочек значительно страдало общее состояние за счет выраженных воспалительных изменений верхних дыхательных путей (ринит , фарингит ), у одной из них был поставлен диагноз пневмонии.

При микроскопии отделяемого влагалища и уретры количество лейкоцитов в поле зрения составило 15-25 у всех больных.

Торпидная форма заболевания длительностью до 1,5 мес была выявлена у 3 (7,7%) девочек со смешанной инфекцией и у 5 (15,6%) - с анаэробной моноинфекцией в возрасте больных 5-12 лет.

Жалобы на зуд в области вульвы предъявляли 2 девочки, на болезненное мочеиспускание - 4. Симптомы вульвита были выражены у всех пациенток. При анаэробной моноинфекции у всех девочек при осмотре обращал на себя внимание диссонанс в степени выраженности воспалительных симптомов: при яркой гиперемии гименального кольца, малых половых губ, области клитора, задней спайки, ладьевидной ямки, реже - внутренней поверхности больших половых губ выделения из влагалища носили чаще скудный, реже - умеренный характер, имели неприятный запах. У 4 девочек были выражены симптомы цервицита: покраснение и у 2 больных - незначительная отечность шейки матки. У 4 девочек с анаэробной моноинфекцией и 2 - со смешанной присутствовали симптомы уретрита. При моноинфекции при микроскопии отделяемого влагалища число лейкоцитов в поле зрения составляло от 5 до 10.

При вялотекущей хронической форме анаэробной моноинфекции 6 из 22 девочек предъявляли жалобы на зуд вульвы, 2 - на неприятные ощущения при мочеиспускании. Симптомы вульвита у большинства больных (табл.1) были представлены достаточно яркой гиперемией гименального кольца малых половых губ, задней спайки, ладьевидной ямки. Реже отмечалась гиперемия внутренней поверхности больших половых губ и области клитора. Только у 1 девочки мы не выявили выраженного покраснения стенок влагалища, у остальных пациенток определялась гиперемия, реже - рыхлость стенок влагалища, у 3/4 больных сопровождаясь покраснением и незначительной отечностью влагалищной части шейки матки. Более чем у 80% пациенток имелись свободные выделения из влагалища: чаще - скудные, молочного характера, с неприятным запахом. Вульвовагинит сопровождался уретритом у 5 девочек.

При смешанной инфекции течение хронической торпидной формы у 24 больных отличалось в основном характером выделений из половых путей: чаще, чем при БВ, встречались слизистые выделения, но тем не менее у большинства больных сохранялся их молочный характер, определявшийся присутствием анаэробных бактерий. В 2,4 раза чаще при смешанной инфекции выявлялся уретрит и в 1,7 раза чаще - анусит. Количество лейкоцитов в поле зрения при микроскопии влагалищных выделений не превышало 5-15.

5 девочек с хронической рецидивирующей формой анаэробной моноинфекции были обследованы нами в момент обострения заболевания.

Жалобы на зуд предъявляли 2 девочки, на болезненное мочеиспускание - одна. Вульвовагинит у всех пациенток был представлен яркой гиперемией и отечностью стенок влагалища, девственной плевы, малых половых губ. У 4 из 5 девочек имелось выраженное покраснение задней спайки и ладьевидной ямки, у 3 - больших половых губ. Выделения из половой щели имели характерный молочный цвет с неприятным "рыбным" запахом, у 4 девочек были умеренными, у 1 - обильными. Выраженные симптомы цервицита имелись у 4 больных, уретрита - у 5.

При обострении смешанного хронического вульвовагинита (у 9 девочек) пациентки в 2 раза чаще жаловались на зуд вульвы, в 2,8 раза чаще - на болезненное мочеиспускание. Были ярче выражены вульвит, вагинит, цирвицит и уретрит, у некоторых больных присоединялись симптомы анусита, конъюнктивита, фарингита, пиелонефрита.

У девочек с урогенитальной анаэробной моноинфекцией была выявлена разнообразная сопутствующая патология: синехии вульвы - у 2 (6,3%), эктопия шейки матки - у 10 (31,3%), гипоплазия матки и придатков - у 4 (12,5%), хронический сальпингоофорит - у 2, уретрит - у 14 (43,8%), хронический цистит - у 3 (9,4%), хронический пиелонефрит - у 5 (15,6%), дисбактериоз кишечника - у 18 (56,3%), частые ОРЗ - у 21 (65,6%), хронический гастрит - у 9 (28,1%), хронический тонзиллит - у 13 (40,6%), хронический бронхит - у 8 (25%), дискинезия желчевыводящих путей - у 3, увеличение щитовидной железы - у 2, ожирение II - III степени - у 5. Необходимо отметить, что при микробиологическом исследовании в анаэробных условиях мочи, выведенной катетером, у всех девочек с хроническим циститом и хроническим пиелонефритом была высеяна влагалищная гарднерелла.

Эти заболевания способствовали значительным изменениям иммунного статуса детей: у большинства из них были выявлены снижение абсолютного количества лейкоцитов, повышение абсолютного и относительного количества лимфоцитов в основном за счет T-лимфоцитов. У половины девочек отмечалось снижение содержания T-хелперов и повышения уровня T-супрессоров . В меньшей степени изменения касались количества B-лимфоцитов: больше, чем у половины больных, оно оставалось в пределах возрастной нормы, но выработка сывороточных иммуноглобулинов, особенно классов A и G, была значительно снижена более чем у половины больных. У большинства пациенток была снижена фагоцитарная активность сегментоядерных лейкоцитов. Эти результаты будут детально освещены в наших последующих работах.

Дисбаланс иммунной системы по смешанных формах урогенитальной инфекции выявлялся у большего числа больных и углублялся еще значительнее, особенно у детей с сопутствующим хламидиозом.

При назначении лечения девочкам с БВ мы руководствовались следующими принципами:

1. Лечение должно привести не только к этиологическому и клиническому выздоровлению, но и, по возможности, устранить основные причины развития дисбиоза влагалища.
2. Поскольку у большинства пациенток БВ развился на фоне выраженного иммунодефицита, при торпидных и хронических формах вне обострения лечение начинали с иммунотерапии. Иммунокоррекция назначалась индивидуально в соответствии с изменениями в иммунограмме больной и только после консультации иммунолога.
3. При выраженных клинических симптомах или обострении хронического процесса курс лечения начинался с этиотропных средств.
4. Местное лечение проводили всем девочкам в зависимости от степени выраженности клинических симптомов параллельно с этиотропной терапией.
5. При сочетании БВ с другой урогенитальной инфекцией задачей I этапа лечения было устранение анаэробной флоры и трихомонад.
6. Для углубления действия этиотропных средств при выраженных воспалительных симптомах со стороны мочеполового тракта параллельно с этими препаратами перорально назначали ферменты (чаще вобензим или фестал ).
7. Для коррекции дисбактериоза кишечника параллельно с основным лечением использовали энтерол или бактисубтил.
8. Девочкам с патологией гепатобилиарной системы по показаниям назначали гепатопротекторы (чаще карсил ) во время или после курса этиотропной терапии.
9. Девочкам с сопутствующим кандидозом влагалища или указанием в анамнезе на кандидоз слизистых параллельно назначали дифлюкан и при необходимости - крем "Батрафен" или "Пимафуцин".

Из этиотропных средств перорально использовали тиберал (орнидазол у 51 больной) и далацин C (у 11). Тиберал назначали в суточной дозе 25 мг на 1 кг массы тела при свежих формах в течение 5 дней, при хронических - в течение 7-8 дней. Суточную дозу делили на 2 приема. Суточная доза далацина составляла 25 мг/кг и делилась на 3 приема. Курс лечения длился 7 дней.

У 9 девочек проводили только местное лечение кремом "Далацин C>, который вводили в количестве 2-3 г во влагалище 1 раз в день в течение недели.

При пероральном использовании далацина клиническое и этиологическое выздоровление наступило у 8 из 11 девочек, у 3 через 2 мес после окончания лечения развились рецидивы (табл.2). Но при данном режиме лечения у многих пациенток развивались различные побочные реакции (табл.3), в основном со стороны желудочно-кишечного тракта. У 2 девочек из-за постоянной диареи лечение через 5 дней было прекращено. Кроме того, обращал на себя внимание тот факт, что после назначения далацина для лечения хламидийной моноинфекции у некоторых наших пациенток через 1-2 нед после окончания антибиотикотерапии развивались симптомы БВ с лабораторным подтверждением гарднереллеза, реже выявлялись организмы рода Мобилункус.

При местном лечении кремом "Далацин C" через неделю после окончания лечения анаэробные микроорганизмы не выявлялись ни у одной больной, но через месяц у 2 пациенток развился рецидив заболевания (см.табл.2), а у 1 - кандидозный вульвовагинит. Через 2 мес анаэробные микроорганизмы были вновь обнаружены у 4 девочек.

При назначении детям этиотропного лечения предпочтение мы отдавали тибералу. Этот препарат был успешно опробирован при лечении БВ у женщин . Несомненным его достоинством при лечении наших пациенток было достижение этиологического и клинического выздоровления у подавляющего числа девочек (у 88,2%), незначительное количество рецидивов и, что особенно важно в детском возрасте, минимальное число побочных реакций (см. табл.2 и табл.3). При приеме этого препарата ни у одной девочки мы не выявили высыпаний аллергического характера на коже и кандидозного вульвовагинита после лечения.

Мы провели сравнительный анализ эффективности и частоты развития побочных явлений при лечении детей тибералом и трихополом , который долгое время был основным средством для лечения БВ. Анализ историй болезни 39 девочек, получавших лечение трихополом по поводу БВ у гинекологов, показал высокую терапевтическую эффективность препарата (см. табл.2), но по количеству побочных реакций он значительно превосходил тиберал (см. табл.3).

Таким образом, анализ особенностей БВ у девочек младшего возраста показал, что у большинства из них заболевание носило хронический характер и было вялотекущим, реже - рецидивирующим. Клинические проявления в форме вульвовагинита и цервицита отличались большей выраженностью воспалительных симптомов по сравнению со взрослыми женщинами. При анаэробной моноинфекции вульвовагинит часто сопровождался симптомами уретрита. Восходящий характер поражения урогенитального тракта в виде цистита и пиелонефрита при микробиологическом выделении из мочи влагалищной гарднереллы отмечен у 25% больных, хронический сальпингоофорит и гипоплазия матки и придатков - у 18,8%.

У большинства девочек БВ при моноинфекции протекал на фоне частых ОРЗ, дисбактериоза кишечника, хронических заболеваний желудка, верхних и нижних дыхательных путей, ожирения II - III степени, частой или длительной антибактериальной терапии, что способствовало развитию вторичного иммунодефицита.

Назначение комплексного лечения позволило нам добиться этиологического и клинического излечения у 56 (78,9%) девочек. Рецидивы заболевания в основном возникали на фоне очередного курса антибактериальной терапии по поводу сопутствующей патологии. Из нескольких этиотропных средств для лечения БВ у детей необходимо выделить тиберал как наиболее эффективное и безопасное для детского организма. Очевидно, в большинстве случаев предпочтение нужно отдавать пероральному приему этиотропных препаратов, так как местное лечение, несмотря на удовлетворительные ближайшие результаты и отсутствие нежелательных побочных явлений, дает значительно большее число поздних рецидивов, требующих дополнительного лечения.

Своевременная диагностика и терапия БВ у девочек младшего возраста является неотъемлемой частью профилактических мероприятий, направленных на поддержание здоровья будущей женщины и снижение риска развития осложнений, связанных с беременностью и родами.

По статистике, среди детских гинекологических заболеваний одним из часто возникающих можно назвать вагинит у детей. Он проявляется в виде воспалительного процесса слизистой оболочки влагалища и внешних половых губ. В отличие от вагинита девушек и женщин, у девочек до 10-12 лет пораженные участки находятся с внешней стороны половых органов. Это обусловлено особым строением половой системы детей.

Современные педиатры уже с первого года жизни рекомендуют периодически посещать детского гинеколога для контроля нормального развития половых органов малышки. Мама также должна проводить осмотры и при возникновении воспаления сразу обращаться к доктору.

Виды патологии и причины возникновения

Само понятие вагинита достаточно широкое. Если помимо воспаления слизистых оболочек влагалища поражена сама вульва, то это вагинит или вульвовагинит.

Вагинит бывает 2 видов:

1. Неинфекционный. Наблюдается непродолжительное время. При отсутствии своевременного лечения переходит в инфекционный.
2. Инфекционный. Возникает, когда микрофлора влагалища становится условно-патогенной. Количество микроорганизмов остается в норме, но при определенных условиях, например, при снижении иммунитета, микрофлора нарушается.

Медики выделяют следующие причины, при которых начинается воспаление слизистых оболочек половых органов:

1. Возраст. Чаще всего это девочки младше 10-12 лет. В этот период начинается переходный возраст, защитные функции влагалища снижаются, иммунитет падает.
2. Респираторные заболевания, на фоне которых принималось много антибиотиков: ангина, дисбактериоз, сложные инфекции.
3. Отсутствие грамотных гигиенических процедур.
4. Механическое повреждение, попадание инородных тел.
5. Заражение через инфицированных членов семьи посредством использования зараженных предметов.
6. Заражение при прохождении через родовые пути, когда носителем инфекции является мать.

В группе риска находятся абсолютно все девочки независимо от состояния их иммунитета и здоровья в целом.

В возрасте 3-4 лет родители должны как можно подробнее рассказать о важности гигиенических процедур половых органов и показать, как самостоятельно правильно ухаживать за ними.

Если объяснить не получается или девочка не воспринимает информацию от родителей, то можно обратиться за помощью к детскому гинекологу. Он осмотрит малышку и грамотно расскажет о таком часто возникающем заболевании, как вагинит у девочек, и других инфекционных болезнях половой системы.

Как проявляется патология

Симптоматические проявления вагинита и вульвита очень схожи:

• специфические выделения из половых органов;
• неприятный запах;
• покраснение;
• постоянный зуд в области внешних половых губ;
• при мочеиспускании может возникать жжение;
• постоянное желание сходить в туалет;
• возможно повышение температуры тела.

Читайте также: Можно ли проводить спринцевание при беременности?

Симптомы в разное время могут проявляться по-разному. Если причиной развития вагинита являются глисты, то ребенок может испытывать сильные боли внизу живота, во сне сильно скрипеть зубами.

Есть случаи, когда ребенок в процессе игры ввел во влагалище инородное тело. Через короткий промежуток времени появляются такие признаки: выделения с резким запахом и кровью, сильное покраснение внешних губ.

Все вышеперечисленные симптомы могут проявиться одновременно. Это будет острая форма проявления заболевания. Не заметить ее будет невозможно. Однако бывают случаи, когда воспаление не проявляет себя длительное время, это уже хроническая форма.

Методы лечения заболевания

При первых признаках воспаления половых органов необходимо срочно обращаться к детскому гинекологу. Пытаться провести лечение самостоятельно может быть опасно для здоровья девочки.

При посещении в первую очередь доктор подробно опрашивает маму и осматривает ребенка. Проводится осмотр внешних половых губ. Если есть подозрение на наличие внутри влагалища инородного тела, то применяется специальный аппарат – вагиноскоп. При необходимости сразу проводятся обеззараживающие процедуры.

При любом подозрении на заболевание обязательно берутся анализы:

• мазок;
• посев на патогенную флору, определение чувствительности на антибиотики;
• анализы на наличие инфекций: гонорея, хламидиоз, трихомониаз.

Грамотное и правильное лечение назначается гинекологом только после получения результатов анализов. Оно напрямую связано со степенью развития нарушения. Вульвовагинит развивается достаточно долго и в некоторых случаях бессимптомно.

Если заболевание в начальной стадии, то будет достаточно щадящих методов лечения:

• ванночки;
• специальные присыпки для девочек старшего возраста;
• мази на основе лечебных трав;
• влагалищные свечи.

Когда был выявлен возбудитель вагинита, в первую очередь необходимо его обезвредить. Для этого рекомендуется пропить курс поливитаминов, иммуномодуляторов. В некоторых случаях для лечения вульвита прописываются антибиотики в строго определенных дозировках.

Некоторые из женщин в детском возрасте перенесли вагинит. При правильном и грамотном подходе болезнь отступает и больше не возвращается, детородная функция не страдает.

Есть категория родителей, которые против применения медицинских препаратов в лечении их ребенка. В такой ситуации подойдет нетрадиционное лечение при помощи целебных трав. Но перед применением стоит обязательно проконсультироваться с лечащим врачом.

Вульвовагинит - воспаление наружных половых органов в сочетании с воспалением влагалища.

СИНОНИМЫ

В структуре гинекологических заболеваний самая частая локализация воспалительного процесса у девочек в возрасте от 1–9 лет - вульва и влагалище.

В этом возрасте частота вульвовагинитов составляет около 65% всех заболеваний половых органов. У девочекподростков чаще возникает вульвовагинит, вызванный грибами рода Candida, который встречается в 25% случаев, и бактериальный вагиноз - в 12% случаев всех воспалительных заболеваний нижнего отдела полового тракта.

Основную группу составляют бактериальные неспецифические вульвовагиниты, вызванные стафилококкострептококковой инфекцией и кишечной палочкой.

Бактериальные вульвовагиниты не имеют специфического возбудителя, их вызывают УПМ, проникающие во влагалище первично извне. При этом вегетирующая во влагалище микрофлора становится патогенной и вызывает воспалительный процесс. В детском возрасте вагинальная микрофлора состоит из факультативных анаэробов, строгих анаэробов и микроаэрофилов.

ПРОФИЛАКТИКА ВОСПАЛЕНИЯ ВУЛЬВЫ И ВЛАГАЛИЩА У ДЕВОЧЕК

Своевременное лечение и санация очагов инфекции (хронические заболевания рта и носоглотки, пиелонефриты, кариозные зубы и т.д.).

Предупреждение необоснованного применения антисептических, антибактериальных препаратов и глюкокортикоидов.

Закаливание (занятия спортом, водные процедуры).

Профилактика специфического вульвовагинита у девочек должна начинаться при планировании беременности, когда необходимо проводить адекватную диагностику и своевременное лечение беременных для обеспечения рождения здорового потомства.

СКРИНИНГ

Профилактические осмотры в дошкольных и школьных учреждениях. Включение в группы риска следующих групп детей:

• не имеющих навыков личной и интимной гигиены;
• из социально неблагополучных и неполных семей;
• рождённых от матерей, имеющих ИППП;
• подвергшихся сексуальному насилию;
• болеющих системными хроническими заболеваниями и атопическим дерматитом.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Классификация вульвовагинитов основана на различных принципах. В зависимости от возраста возникновения выделяют:

• вульвовагиниты периода младенчества (0–12 мес);
• вульвовагиниты периода детства (1–8 лет);
• вульвовагиниты препубертатного периода (с 8 лет до менархе);
• вульвовагиниты пубертатного периода (с менархе).

По клиническому течению вульвовагиниты разделяют на:

• острые;
• хронические (в стадии обострения; ремиссии).

С учётом видового состава и патогенности выявляемых микроорганизмов в отдельную нозологическую форму выделяют неспецифический вульвовагинит (бактериальный, вызванный УПМ): на фоне хронических воспалительных заболеваний уха, горла, носа, заболеваний дыхательной и мочевыделительной системы, дисбактериоза кишечника. В случае аллергического генеза вульвовагинита его называют атопическим. Выделяют также бактериальный вагиноз.

Вульвовагиниты могут возникать на фоне следующих состояний:

• системные экстрагенитальные заболевания (сахарный диабет, гепатохолецистит, лейкоз, гиперкортицизм);
• выпадение или снижение функции яичников;
• механические, химические и термические повреждения вульвы и влагалища;
• глистная инвазия;
• инородное тело в половых путях;
• красный плоский лишай;
• склеродермия или дистрофия вульвы (склероатрофический лихен).

Специфические вульвовагиниты могут развиваться при следующих заболеваниях:

• гонорея;
• урогенитальный трихомоноз;
• урогенитальный микоплазмоз;
• туберкулёз;
• грибковые инфекции (грибы рода Candida);
• детские вирусные инфекции (корь, скарлатина, дифтерия, ветряная оспа).

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Особое значение в развитии неспецифического воспалительного процесса половых органов имеет перенапряжение защитных систем организма девочки, опосредованное рядом факторов: угнетение иммунитета, дисбиоз родовых путей у матери, нарушение нормального периода адаптации новорождённого, нарушение становления микробиоценозов слизистых оболочек ребёнка, частые ОРВИ, гипертрофия лимфоидного аппарата носоглотки. В значительной степени на здоровье ребёнка влияет экологическое неблагополучие, изменение качества пищи, содержащей значительное количество веществ неприродного происхождения, синтетических компонентов.

Рецидивы неспецифических бактериальных вульвовагинитов у девочек в 82% случаев возникают на фоне обострения экстрагенитальной патологии - мощного источника инфекции. Системные заболевания крови, экссудативный диатез, гломерулонефрит, цистит, пиелит, энтеробиоз с одинаковой частотой выявлены в анамнезе пациенток с вульвовагинитом. В 5–8% случаев вульвовагиниты сопутствуют сахарному диабету, тиреотоксикозу, эндогенному ожирению.

Установлено, что вульвовагинитом чаще заболевают дети, страдающие хроническими заболеваниями носоглотки. У часто болеющих ОРЗ детей обнаруживают угнетение клеточного иммунитета и увеличение частоты реакций гиперчувствительности замедленного типа.

Перед рождением и в периоде новорождённости слизистая оболочка влагалища преимущественно состоит из 3–4 слоёв плоского эпителия промежуточного типа. Однако под влиянием эстрогенов и прогестерона, попавших к плоду из материнскоплацентарного кровотока или с молоком матери, эпителиальные клетки способны продуцировать гликоген и тем самым поддерживать жизнедеятельность молочнокислых бактерий. Лишь спустя 3–4 ч неонатального периода, когда усиливается десквамация эпителия и помутнение шеечной слизи, во влагалище можно обнаружить лактобациллы, бифидобактерии и коринебактерии, единичные кокковые элементы.

Накопление в процессе жизнедеятельности лактофлоры молочной кислоты обусловливает смещение кислотнощелочного равновесия среды влагалища новорождённой в кислую сторону (рН=4,0–4,5). Бифидобактерии также, как и лактобактерии, защищают слизистую оболочку влагалища от воздействия не только патогенных, но и УПМ, их токсинов, препятствуют распаду секреторного IgА, стимулируют образование ИФН и выработку лизоцима. Резистентности организма новорождённой способствует высокое содержание IgG, поступившего через плаценту от матери. Значительное падение содержания эстрогенов происходит в течение 10 дней с момента рождения девочки. Именно в этот период элиминация эстрогенов обусловливает так называемый половой криз и появление менструальноподобных выделений примерно у 10% новорождённых. Эпителиальные клетки теряют способность к пролиферации и синтезу гликогена. К концу первого месяца жизни девочки тонкий и легко ранимый влагалищный эпителий представлен только базальными и парабазальными клетками. Реакция влагалищного содержимого становится щелочной, рН повышается до 7,0–8,0. Лактобактерии и бифидобактерии исчезают.

СИМПТОМЫ И КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Клинические проявления неспецифических вульвовагинитов схожи и укладываются в общее представление о воспалительном процессе вульвы и влагалища независимо от этиологического фактора.

Клинически вульвовагиниты характеризуются ощущением жжения после мочеиспускания, зудом, болью, дискомфортом в области наружных половых органов, местными катаральными проявлениями от минимальной пастозности вульвы до разлитой гиперемии и инфильтрации с переходом на кожу промежности и бедер, наличием белей различного характера в зависимости от вида возбудителя (от серозногнойных до гнойнокровянистых).

Вульвовагиниты могут иметь латентное течение без характерных жалоб и выраженной клинической картины, диагноз подтверждают лабораторными исследованиями.

При переходе острого вагинита в хронический основным симптомом становятся выделения из половых путей в незначительном количестве.

При объективном исследовании определяют гиперемию и отёчность вульвы, наружных половых органов и аногенитальной области.

ДИАГНОСТИКА

Клинические проявления вульвовагинитов:

• выделения из половых путей:
  -гноевидные;
  -с примесью крови;
  -гноевиднокровянистые;
  -творожистые;
  -сливкообразные.
• гиперемия и отёчность вульвы;
• дискомфорт (рези, жжение и т.д.);
• болезненность вульвы;
• дизурия;
• зуд вульвы и влагалища.

Острый вульвовагинит протекает с ярко выраженными клиническими проявлениями, хронический - со стёртой клинической картиной.

Особенностей клинического течения вульвовагинитов в разных возрастных группах нет.

ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

• Гинекологический осмотр.
• Ректоабдоминальное исследование.

Визуальная оценка выделений из половых путей.

ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Полное клиническое обследование, включающее:

• клинический анализ крови,
• общий анализ мочи,
• анализ мочи по Нечипоренко.
• Вагиноскопия.
• Микроскопическое исследование влагалищного отделяемого.
• Микробиологическое исследование отделяемого и влагалищного содержимого с определением чувствительности микрофлоры к антибиотикам и бактериофагам.
• ПЦРдиагностика ИППП.
• Серологическое исследование.

Исследование соскоба с перианальных складок на энтеробиоз, кала на яйца глистов.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

При подозрении на вульвовагинит проводят дифференциальную диагностику с заболеваниями шейки матки и пороком развития влагалища.

ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ

Вульвовагиниты, не поддающиеся проводимой терапии.

При хроническом неспецифическом бактериальном вульвовагините у девочки необходимы консультации педиатра, отоларинголога, стоматолога и нефролога.

ЛЕЧЕНИЕ ВОСПАЛЕНИЯ ВУЛЬВЫ И ВЛАГАЛИЩА У ДЕВОЧЕК

Лечение при неспецифическом бактериальном вульвовагините необходимо начинать с ликвидации основного очага инфекции (хронические заболевания ротоглотки и носоглотки, пиелонефрит, гельминтоз, кариозные зубы и т.д.).

Лечение должно включать:

• инстилляцию влагалища растворами антисептиков;
• антибактериальную терапию с учётом чувствительности выделенной микрофлоры к антимикробным препаратам;
• применение противогрибковых ЛС;
• применение эубиотиков;
• десенсибилизирующую терапию;
• назначение иммуномоделирующей терапии (по показаниям);
• назначение адаптогенов;
• витаминноминеральный комплекс.

ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ

Ликвидация воспалительного процесса, отсутствие симптомов заболевания и нормализация влагалищного микробиоценоза.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Хронические рецидивирующие вульвовагиниты.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Лечение зависит от причины возникновения вульвовагинита.

Лечение вульвовагинита, вызванного наличием инородного тела во влагалище, начинают с удаления инородного тела.

Затем производят промывание влагалища антисептическими растворами.

Лечение вульвовагинита, вызванного энтеробиозом, целесообразно начинать с проведения антигельминтной (противоглистной) терапии. Параллельно проводят промывание влагалища антисептическими растворами.

Наиболее трудный для лечения неспецифический вульвовагинит, который, как правило, имеет хроническое течение.

Обострения его возникают обычно после ОРЗ, гриппа или любой другой инфекции, а также при обострении хронического тонзиллита или хронической инфекции другой локализации. Лечение при неспецифическом бактериальном вульвовагините необходимо начинать с ликвидации основного очага инфекции (хронические заболевания ротоглотки и носоглотки, пиелонефрит, гельминтоз, кариозные зубы и т.д.).

Лечение включает в себя местные и общие мероприятия.

Местное лечение - промывание влагалища растворами антисептиков (нитрофурал, октенисепт, диоксидин, мирамистин, инстиллагель, колларгол, сульфацетамид, бензидамин) по катетеру, палочки с антибиотиками во влагалище (антибиотик с учётом выявленного патогенного микробного агента или их ассоциации), гексикон - по 0,5–1 вагинальной свече 2 раза в сутки в течение 10 дней, мазевые аппликации на наружные половые органы с анестезирующими, вяжущими и десенсибилизирующими веществами.

В комплексе с антибиотикотерапией обязательно назначают антимикотические, антигистаминные препараты, эубиотики или пробиотики. Также используют иммуномодуляторы: свечи с ИФН α2 2 раза в сутки во влагалище или прямую кишку в течение 20 дней; ультрафиолетовое или светолечение области вульвы.

Общее лечение включает в себя санацию очагов хронической инфекции (рта и носоглотки, ЖКТ, мочевыделительной системы), лечение заболеваний кожи, закаливающие мероприятия, обучение правилам личной гигиены.

При бактериальном вагинозе дозу и длительность лечения подбирают с учётом возраста и массы тела ребёнка. Терапия включает использование антипротозойных препаратов или антибиотиков в сочетании с антимикотическими препаратами для профилактики кандидозного вульвовагинита.

Метронидазол по 250 мг 2 раза в сутки внутрь и по 500 мг в сутки интравагинально в течение 5–7 дней или клиндамицин 2% крем по 5 мг интравагинально 3–6 дней.

Основу терапии микотического вульвовагинита составляют антимикотические препараты. Продолжительность лечения зависит от клинического эффекта.

Флуконазол для детей в возрасте до 12 лет - по 3–12 мг/кг в сутки, для детей старше 12 лет - по 50–150 мг однократно или по 50 мг в сутки в течение 3 дней или натамицин по 1 свече на ночь в течение 6 дней, при необходимости в комбинации с таблетками (по 1 таблетке натамицина 4 раза в сутки в течение 5–10 дней) или итраконазола в дозе 200 мг в сутки в течение 3 дней или кетоконазола не более 400 мг в сутки в течение 5 дней.

При хроническом рецидивирующем и системном кандидозе применяют комбинацию препаратов для приёма внутрь с интравагинальными антимикотическими средствами: клотримазол по 1 свече во влагалище в течение 7 дней, или бутоконазол - 1 доза в сутки однократно, или натамицин по 1 свече на ночь в течение 6 дней, или эконазол по 1 свече (50 или 150 мг) в течение 3 дней или сертаконазол по 1 свече на ночь (300 мг) однократно. Для достижения полного выздоровления проводят, как правило, два курса с 7дневным интервалом.

В лечении инфекционномикотических вульвовагинитов применяют комбинированный препарат тержинан©, в состав которого включён тернидазол, неомицина сульфат, нистатин и микродоза преднизолона, или клионД 100©, состоящий из 100 мг метронидазола и 100 мг миконазола, или полижинакс©, в состав которого входит неомицин, полимиксин B, нистатин. Препараты применяют однократно интравагинально на ночь в течение 10 дней.

При выявлении специфической инфекции (хламидии, гонорея, трихомониаз) лечение проводят антибактериальными препаратами, к которым чувствительны данные микроорганизмы, кроме того, необходимо обследование на эти виды инфекции и лечение других членов семьи больной девочки.

Вульвовагинит трихомонадный. Используют противопротозойные средства общего и местного действия. Таблетки метронидазола внутрь принимают в дозе с учётом возраста ребенка (в возрасте 1–5 лет - по 80 мг 2–3 раза в день, 6–10 лет - по 125 мг 2–3 раза в день, 11–14 лет - по 250 мг 2–3 раза в день) в течение 10 дней. Девочкиподростки принимают метронидазол по схемам, принятым для лечения трихомониаза у взрослых.

Одновременно с приёмом антипротозойных препаратов внутрь производят туалет влагалища с использованием дезинфицирующих средств, назначают вагинальные препараты, содержащие метронидазол, и другие противотрихомонадные средства.

При длительном рецидивирующем трихомониазе целесообразно использовать вакцинотерапию: солкотриховак 0,5 мл внутримышечно, 3 инъекции с интервалом 2 нед, затем через год 0,5 мл внутримышечно однократно.

Критериями излеченности считают отсутствие клинических проявлений и отрицательные результаты микроскопического и культурального исследований, осуществляемого через 7–10 дней после окончания лечения.

Вульвовагинит гонорейный. Лечение данного вида вульвовагинита должен проводить дерматовенеролог. Все девочки дошкольного возраста, посещающие детские учреждения, после окончания лечения по поводу гонореи остаются в стационаре в течение 1 месяца для установления излеченности. За это время делают 3 провокации и 3 посева (каждые 10 дней). Критерии излеченности гонореи у детей - нормальная клиническая картина и отрицательные результаты повторных лабораторных исследований после 3 провокаций.

Антибиотиком выбора являются цефтриаксон - назначается в/м однократно в дозе 0,125 г (детям с массой тела < 45 кг) и 0,25 г - детям с массой тела > 45 кг), альтернативный препарат – спектиномицин - назначается из расчёта 40 мг/кг (не более 2 г) в/м однократно.

Иммунотерапию применяют при рецидивах заболевания, а также при неэффективности антибактериальной терапии.

Детям до 3 лет иммунотерапию гоновакциной не проводят.

Вульвовагинит хламидийный и микоплазменный. Лечение урогенитального хламидиоза должно быть комплексным, с использованием антибактериальных, противогрибковых средств, ИФН, иммунокорректоров в соответствии с выявленной иммунной патологией.

Антибиотики:

• азитромицин детям с массой тела до 50 кг - 20 мг/кг в первый день приёма и по 10 мг/кг в сутки на 2–5й дни терапии, девочкам с массой тела более 50 кг - в 1й день 1,0 г, на 2–5й день по 0,5 г в сутки или
• джозамицин для подростков старше 14 лет по 500 мг 3 раза в день, у детей младше 14 лет рекомендуется использовать препарат в форме растворимых таблеток солютаб, доза определяется из расчёта 40–50 мг/кг веса тела в сутки, разделённая на 2–3 приёма в течение 7–14 дней или
• рокситромицин для детей в возрасте до 12 лет - 5–8 мг/кг в сутки, для детей старше 12 лет - по 150 мг в 2 приёма 7– 12 дней или
• кларитромицин для детей в возрасте до 12 лет - 7,5 мг/кг, для детей старше 12 лет - 125–250 мг 2 раза в сутки 7–
  12 дней или
• мидекамицин детям в возрасте до 12 лет - по 20–40 мг/кг 2 раза в сутки, детям в возрасте старше 12 лет - по 400 мг 3 раза в сутки 7–14 дней или
• доксициклин (только у детей в возрасте старше 8 лет). Для девочек 8–12 лет - 4 мг/кг в первый день, по 2 мг/кг 2 раза в сутки во 2–7й дни, для девочек в возрасте старше 12 лет 200 мг внутрь в первый приём, затем 100 мг 2 раза в сутки на 2– 7й день.

Во избежание развития кандидоза применяют антимикотические средства. Для коррекции иммунных нарушений применяют кипферон или ИФН α2 по 1 суппозиторию 1 раз ректально или интравагинально в сутки в течение 10 дней.

Для нормализации микрофлоры кишечника после приёма антибиотиков могут быть использованы бактисубтил ©, хилак-форте © и др.

Системная энзимотерапия: вобэнзим© для детей до 1 года - по 1 драже на 6 кг в сутки, у девочек старше 12 лет - по 3 драже 3 раза в сутки в течение 3–6 нед.

Критерий излеченности - отсутствие Аг в мазке, взятом не ранее 21го дня после антибиотикотерапии и положительная динамика титров АТ.

Вульвовагинит при герпесвирусной инфекции. В основе лечения - системная терапия противовирусными препаратами: ацикловир по 200 мг 5 раз в сутки или валацикловир по 500 мг 2 раза в сутки в течение 5 дней.

Местно применяют противовирусные мази в течение 5–10 дней.

Атопический вульвовагинит. При атопических вульвовагинитах ведущие компоненты успешного лечебного воздействия - исключение контакта с аллергеном, соблюдение гипоаллергенной диеты, выполнение назначений аллерголога. Необходимо отрегулировать питание ребёнка, исключить продукты, содержащие облигатные аллергены (рыба, яйца, цитрусовые, шоколад, мёд, клубника и др.), стимуляторы выделения гистамина (мясные и рыбные бульоны, жареные, копчёные, острые блюда, сыр, яйца, бобовые, квашеные, мочёные, маринованные продукты, шоколад) и гистаминоподобные вещества (томаты, грецкие орехи).

Используют антигистаминные препараты курсом лечения до 2 нед: цетиризин - от 6 мес до 6 лет 5 мг или 5 мл раствора в сутки или фексофенадин с 12 лет 120–180 мг/сут.

Следует проводить лечение дисбактериоза кишечника, который усугубляет симптомы аллергии в связи с усилением всасывания аллергенов воспалённой слизистой оболочкой кишечника, нарушением превращения продуктов, повышенным образованием гистамина из гистидина пищевого субстрата под действием УПМ и т.д.

При возникновении осложнения в виде пиодермии - антибактериальная терапия. Выбор препарата зависит от чувствительности микрофлоры.

В хронической стадии заболевания местную терапию проводят с использованием средств, улучшающих метаболизм и микроциркуляцию в очагах поражения (1% раствор танина, отвар коры дуба, бетаметазон - 0,1% мазь, крем 1–2 раза в сутки), эпителизирующие и кератопластические средства (актовегин© 5% мазь, солкосерил©, декспантенол©, мази с витамином А).

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

При образовании сплошных синехий задней спайки и малых половых губ показано оперативное лечение.

ПРИМЕРНЫЕ СРОКИ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ

От 7 до 14 дней.

ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ

В процессе лечения осмотр и забор содержимого влагалища на 3-й и 7-й день. После излечения бактериального неспецифического вульвовагинита контрольный осмотр проводят через 30, 60 и 90 дней после окончания лечения.
Профилактический осмотр проводят 1 раз в год, затем в декретируемые сроки.

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТКИ

В целях профилактики повторного вульвовагинита необходимо тщательное соблюдение правил интимной гигиены, особенно в местах общего пользования. У девочек дошкольного возраста подмывание наружных половых органов с мылом может вызвать нарушение защитных свойств кожи вульвы и промежности и привести к возникновению дерматита и рецидиву вульвита. Назначать местное лечение препаратами, содержащими лактобактерии, небезопасно. Для девочек нежелательно ношение синтетического нижнего белья и трусиков, не полностью закрывающих зону промежности и ягодичные складки. Необходима своевременная санация очагов инфекции (хронические заболевания рта и носоглотки, пиелонефриты, кариозные зубы и т.д.) и глистной инвазии, избегание необоснованного применения антисептических, антибактериальных препаратов и глюкокортикоидов, закаливание (занятия спортом, водные процедуры).

ПРОГНОЗ

Прогноз благоприятный.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Богданова Е.А. Гинекология детей и подростков. - М., 2000.
Коколина В.Ф., Зубакова О.В. Диагностика и лечение урогенитальных инфекций в гинекологии детского и подросткового возраста. - Методическое пособие. - М., 1998.
Кулаков В.И., Алёшкин В.А., Богданова Е.А., Афанасьев С.С., Уварова Е.В., Рубальский О.В., Плиева З.А., Афанасьев М.С.
Инфекции, передаваемые половым путём у девочек. - Пособие для врачей. - М., 2000. - 19 с.
Кулаков В.И., Уварова Е.В. Стандартные принципы обследования и лечения детей и подростков с гинекологическими заболеваниями и нарушениями полового развития. - М.: ТриадаХ, 2004. - С. 40, 41, 64–68.
Немченко О.И. Лечение хламидиозов и генитальных микоплазмозов у девочек // Репродуктивное здоровье детей и подростков. - 2006. - № 5. - С. 30–52.
Плиева З.А. Клиникоиммунологические особенности урогенитального хламидиоза у девочек. - Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук. - М., 2003.
Справочник Видаль «Лекарственные препараты в России» - М.: Астра Фарм Сервис, 2003.
Султанова Ф.Ш. Состояние влагалища и шейки матки у девочек допубертатного возраста с различным уровнем стероидных гормонов. - Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук. - М., 2003.
Уварова Е.В. Кандидный вульвовагинит в практике детского гинеколога // Русский медицинский журнал. - 2000. - Т. 10, №18. - С. 798–802.